티스토리 뷰
목차
2021년 7월 실손의료보험에 가입한 4세대 실손보험 가입자인 김모(41)씨는 걱정이 이만저만 아니다. 정부가 2024년 7월 1일부터 4세대 실손보험 가입자에 대해 병원 이용량에 따라 보험료를 차등 부과하는 '비급여 보험료 차등 부과제'를 시행한다고 발표했기 때문이다.
이 제도에 따르면 김씨처럼 병원에 자주가는 실손보험 가입자는 보험료 부담이 크게 늘게 된다. 이명과 불면증, 우울·불안장애를 앓고 있는 김씨는 지난해 서울의 한 기능의학병원에서 중금속 배출과 TMS(경두개자기자극법) 등의 비급여 치료를 받고 350만원의 병원비를 냈다.
김씨는 앞으로도 매년 비슷한 치료를 계속 받아야 한다. 이에 따라 지금까지 매달 5만8000원 정도 납부했던 보험료가 앞으로는 매달 17만6000원으로 오르게 된다.
건강이 좋지 않아 소득이 별로 없은 김씨에게는 적지 않은 부담이 된다.
1. 4세대 실손의료보험이란
4세대 실손의료보험(이하 실손보험)은 2021년 7월 이후 실손보험에 가입한 사람에 적용되는 보험 상품이다.
4세대 실손보험의 가장 큰 특징은 병원을 많이 다니면서 비급여 보험금을 많이 타간 가입자의 보험료는 최대 3배까지 오르고, 그렇지 않으면 보험료를 할인해주는 '보험료 차등제'가 적용된다는 점이다.
4세대 실손보험은 과잉 진료와 급격한 보험료 증가를 막기 위해 도입됐다.
2. 나는 몇세대 실손의료보험 가입자?
내가 가입한 실손의료보험이 몇 세대인지 알아보려면 생명·손해보험협회가 운영하는 ‘내보험 찾아줌’이나, 한국신용정보원의 ‘크레딧포유’ 등을 통해 조회할 수 있다.
네이버페이·카카오페이·토스 등 금융 애플리케이션을 이용해도 확인할 수 있다.
▶1세대 : 2009년 8월 이전 실손보험 가입 가입자
▶2세대 : 2009년 8월~2017년 3월 실손보험 가입자
▶3세대 : 2017년 4월~2021년 6월 실손보헙 가입자
▶4세대 : 2021년 7월~현재까지 실손보헙 가입자
실손보험은 가입 시점에 따라 보장 내용도 차이가 있다. 예를 들어 가입자가 부담해야 할 치료비가 질병·상해 1개당 200만원을 초과하면 공제 없이 전액을 보상받을 수 있는데, 2~3세대는 보상한도가 연간 5000만원이지만, 4세대는 급여에만 적용된다.
다만 1세대의 경우 표준약관이 없기 때문에 각자 가입한 보험 약관을 살펴야 한다. 1~3세대 실손보험은 내야 할 보험료가 비싸지만 보장 범위가 넓고, 4세대는 보험료가 저렴하지만 보장 범위가 좁다.
때문에 내가 가입한 실손보험이 몇 세대인지 꼭 확인해 봐야 한다.
3. 실손의료보험료 폭탄 피하기
병원 이용이 많은 4세대 실손보험 가입자 입장에선 병원 치료비에 따라 보험료 폭탄을 맞을 수 있다. 그렇다면 비급여 진료 보험금을 조금이라도 줄일 방법은 뭘까.
∎ '비급여진료비정보' 활용하기
우선 '비급여 진료비용 공개제도'를 이용해 볼 만하다. 건강보험심사평가원은 홈페이지 '비급여진료비정보' 메뉴에서 매년 비급여 진료비용을 조사해 공개하고 있다. 비급여진료비정보에는 모든 비급여 진료비가 공시되는 건 아니지만, 진료비가 조금이라도 더 싼 곳을 찾을 수 있다. 비급여 진료비는 병원에서 자체적으로 정하기 때문에 같은 치료항목이라도 병원마다 차이가 크게 날 수 있다.
∎ 의료취약계층은 할인·할증 제외
정부는 의료 취약계층의 병원 치료가 제한되지 않도록 ①국민건강보험법상 산정특례대상질환 ②노인장기요양보험법상 장기요양등급 1･2등급 판정자에 대한 의료비는 비급여 보험료 할인·할증등급 산정시 제외한다.
4. 4세대 실손의료보험 갈아타기
1~3세대 실손보험 가입자는 병원 이용량에 따라 4세대 실손보험 갈아타기(전환) 여부를 따져봐야 한다. 병원 이용 횟수가 적다면 보험료가 저렴한 4세대로 갈아타는 게 좋다. 하지만 건강이 좋지 않아 병원을 자주 가야 하는 경우에는 기존 실손보험을 유지하는 게 좋다.
<사례별 실손보험 갈아타기 고려 대상>
∎ 병원에 자주 가는 경우
· 4세대 실손보험은 비급여 병원비가 많이 나오면 나올 수록 보험료 납입액도 증가하는 구조
· 때문에 잔병 치레가 많아 병원에 자주 가는 사람은 기존 실손보험 유지하는 게 유리
∎ 40대 이하 건강한 청년
· 병원에 거의 안 가고 도수치료, 체외 충격파, 주사치료 안받는다면 4세대 실손보험 갈아타기 적극 고려
· 4세대 실손보험이 보험료가 가장 적고, 비급여 청구를 하지 않으면 보험료 할인까지 받을 수 있기 때문
∎ 백내장 수술 계획 중인 경우
· 2015년부터 다초점 렌즈 삽입 수술이 실손보험 보장 대상에서 제외됐기 때문에 갈아타지 않는게 유리.
∎ 정신과 치료 중인 경우
· 2017년 4월 이후, 2021년 6월 이전에 가입한 3세대 실손보험 가입자는 굳이 4세대로 갈아탈 필요 없음.
· 2017년 3월 이전 가입자는 4세대 갈아타기 적극 고려해야 함.
∎피부과 자주 다니는 여성
· 비급여 치료(건강보험 보장 안되는 치료)가 많은 피안성(피부과, 안과, 성형외과)은 보험료 할증액이 크기 때문에 치료횟수가 많다면 기존 1~3세대 실손보험 유지가 유리.
<세대별 실손보험 본인 부담률과 보장 범위>
5. 실손의료보험에 새로 가입하는 경우
실손보험에 새롭게 가입하는 경우네는 선택의 여지 없이 4세대 실손의료보험에 가입해야 한다. 이때 보험료가 가장 저렴한 상품을 고르면 된다. 실손의료보험은 어떤 보험사의 보험 상품을 선택하든 보장 범위는 동일하기 때문이다.
손해보험협회 ‘보험 다모아’ 홈페이지에서 생년월일만 입력하면 보험회사별 보험료를 비교할 수 있다.
다만 이 경우 보험사의 보험금 부지급률과 민원 건수도 비교해봐야 한다. 보험료가 저렴해 가입했는데, 보험금 청구 거절 사례가 많으면 손해가 될 수 있어서다.
때문에 보험료가 조금 비싸더라도 보험금을 잘 지급해 주는 보험사를 선택하는 것도 괜찮다.
6. 4세대 실손의료보험 보험료 할인·할증
2024년 7월부터 대대적으로 구조가 개편돼 시행에 들어가는 4세대 실손의료보험은 ‘보험료 차등제’가 적용된다. 보험료 차등제는 비급여 보험금을 많이 받을수록 내야 할 보험료를 할증해 주는 제도다.
이를 위해 지난 1년간 수령한 비급여 보험금에 따라 4세대 실손의료보험 가입자를 5개 구간(1~5등급)으로 나눠 보험료를 깍아 줄지, 아니면 보험료를 더 받아 낼 지 결정한다.
예를 들어
▶지난 1년 동안 비금여 보험금을 받은 내역이 전혀 없는 경우 보험료를 약 5% 할인받을 수 있다.
▶지난 1년 동안 받은 비급여 보험금이 100만원 미만이면 보험료는 현재 수준으로 유지된다.
▶이에 비해 1년 동안 받은 비급여 보험금이 100만~150만원인 경우 100%,
▶150만~300만원은 200%,
▶300만원 이상이면 300% 보험료가 오른다.
비급여 보험료 할인·할증 등급은 1년간만 유지되며, 1년 후에는 직전 12개월간 비급여 보험금에 따라 매년 다시 원점에서 재산정된다.
<비급여 보험금 수령액에 따른 보험료 할인·할증 구간>
| 구분 | 1등급(할인) | 2등급(유지) | 3등급(할증) | 4등급(할증) | 5등급(할증) |
| 할인·할증률 | -5% | - | +100% | +200% | +300% |
| 직전 1년간 비급여 수령액 |
보험금無 | 100만원 미만 | 100만원 이상 150만원 미만 |
150만원 이상 300만원 미만 |
300만원 이상 |
| 대상 건수 비율 | 62.1% | 36.6% | 1.3% | ||
7. 4세대 실손의료보험 Q&A
Q. 세대별 실손보험 월 납입액은.
A. H보험사의 50세 남성을 기준으로 1세대 가입자의 월 납입금은 9만3000원이다. 2세대는 3만2000원으로 3분의 1 수준으로 떨어진다. 3세대는 1만8000원으로 낮아지고, 4세대는 1만6000원으로 더 내려간다.
Q. 1~2세대는 4세대 갈아타기가 유리한가.
A. 본인의 병원 이용횟수, 기존 상품 보장 내용, 자기부담금 등을 고려해서 따져봐야 한다. 비급여 이용량이 많다면 4세대로 갈아타는 것이 손해일 수 있다. 비급여 등 병원 이용횟수가 거의 없다면 보험료가 저렴한 4세대가 유리하다.
Q. 4세대 실손보험 전환 이후 전환 철회 가능한지
A. 4세대 전환 뒤 6개월 이내에 계약자가 전환 청약을 철회할 수 있다. 다만, 계약자별로 최초 1회에 한해 철회할 수 있다.
8. 나가는 말
금융 당국과 보험업계는 1~3세대 실손보험 가입자들에게 4세대로의 전환을 유도하고 있다.
1~3세대와 4세대의 장단점은 명확하다. 1~3세대 실손보험은 내야 할 보험료가 비싸지만 보장 범위가 넓고, 4세대는 보험료가 저렴하지만 보장 범위가 좁다.
전문가들은 병원 이용횟수에 따라 4세대 실손보험 갈아타기 여부를 판단하라고 조언한다. 병원 방문 횟수가 평균 이하라면 보험료가 저렴한 4세대로 갈아타는 게 좋고, 주기적으로 병원에 가야 하거나, 앞으로 그럴 것으로 예상되면 기존 실손보험을 유지하는 게 좋다.