2024년 건강보험 환급금 환급받기, 조회, 신청방법, 산정방식, 실제 사례 총정리

 

1. 국민건강보험 환급금이란

 

국민건강보험 환급금에는 두 가지 종류가 있다 .
먼저 본인부담상한제로 인해 발생하는 환급금이다. 본인부담상한제는 국민건강보험 가입자가 1년간 요양기관(병원)을 이용하고 지불한 입원·치료비 총액이 본인부담상한액을 초과할 경우, 그 초과금액을 국민건강보험공단이 가입자와 피부양자에게 직접 되돌려주는 제도다.

이때 본인부담상한액이란 건강보험 가입자나 그 부양자가 병원에서 치료받을 때 본인의 소득으로 감당 가능한 치료비의 상한선을 매년 법으로 정해서 매겨두는 금액을 말한다. 보건복지부와 국민건강보험공단은 매년 8월 모든 건강보험 가입자의 개인별 본인부담상한액을 확정해 당사자가 조회할 수 있도록 한다. 

그런데 문제는 국민건강보험 가입자가 몸이 아파 병원에서 치료받으면서 병원비가 이 상한액 이상으로 나올 때가 있다는 점이다. 이런 경우 국민건강보험공단에서 그 초과액을 되돌려 준다. 국민 의료비 부담을 덜어주기 위해서다.

국민건강보험공단이 매년 8월 본인 부담금 총액이 개인별 상한금액을 초과할 경우 이를 해당자에게 우편 등을 통해 공지해 준다. 
 정리하자면 국민건강보험 환급금이란 국민건강보험 가입자가 부담한 1년간 본인부담금액(비급여, 선별급여 등 제외)이 보험료(소득) 구간별 상한액을 초과하는 경우 그 초과 금액을 국민건강보험공단에서 환급해 주는 돈이다. 
이 제도는 보건복지부와 국민건강보험공단이 과도한 의료비로 인한 국민의 경제적 부담을 덜어주기 위해 2004년 처음 도입됐다. 
국민건강보험 환급금이 발생하는 또 다른 원인은 보험료 이중 납부, 감액조정, 오납부 등이다. 이 경우에도 건강보험 환급금이 발생할 수 있다. 

이번 글에서는 본인부담상한제로 인해 발생하는 건강보험 환급금에 대해서만 알아본다. 

2. 국민건강보험 환급 실제 사례

 

중견기업에서 정년퇴직한 뒤, 일주일에 두 번 출근하면서 작은 빌딩을 관리하는 심정수(75)씨는 월급은 적지만 건강보험 직장가입자이다. 직장에서 정년퇴직한 심씨가 건강보험 직장가입자가 된 것은 심씨가 일하는 빌딩의 건물주가 세금 관련 비용 처리를 위해 심씨의 급여를 세무 당국에 신고했기 때문이다. 
그런데 심씨는 지난해 8월 국민건강보험공단으로부터 ‘본인부담상한액 초과금 지급신청서’라는 우편물을 받았다. 내용을 살펴보니 지난해 심씨 부인 서모(73)씨가 병원에 다니면서 사용한 병원비 중 일부를 되돌려 주려고하니 동봉된 신청서를 작성해 건강보험공단으로 다시 보내라는 내용이었다. 
심씨의 부인 서씨는 2022년부터 아프기 시작해 여러 차례 병원 입원과 퇴원을 반복하다가 지금은 요양병원에서 투병 생활을 하고 있다. 
이 과정에서 병원비가 많이 나왔다. 2022년 사용한 치료비만 260만원에 달했다. 그런데 심씨가 부담해야 하는 연간 의료비 상한액은 83만원이었다. 국민건강보험공단은 심씨가 부인 치료를 위해 사용한 의료비 총액 260만원에서 심씨 본인 부담 상한액(83만원)을 뺀  초과분 177만원을 환급해 줬다. 
심씨가 우편으로 ‘본인부담상한액 초과금 지급신청서’를 발송한지 1주일 뒤 환급금 177만원이 심씨 통장으로 입금됐다. 

 

[사진 국민건강보험공단]

3. 국민건강보험 환급금 제외 대상

 

본인부담상한제에 모든 병원 치료비용이 적용되진 않는다. 건강보험이 적용되지 않는 MRI, 상급병실료 차액, 본인부담액 전액을 환자가 부담하는 진료비, 상급병원 2~3인실 입원료, 추나요법(한방) 등은 제외된다. 
경증질환으로 상급종합병원 외래진료를 받은 경우도 본인부담상한제 적용 대상에서 제외된다. 
다만 임신부, 6세 미만의 영유아, 의약분업 예외 환자, 관련 법령에 따른 의료지원 대상자인 국가유공자에 대해서는 예외적으로 본인부담상한제를 적용받을 수 있게 했다. 
국민건강보험 환급 대상자의 고의나 중대한 과실로 인한 진료거나 의료비 지원과 중복된 상한제 사후환급금이 확인될 경우에는 지급 금액을 환수할 수도 있다.
 

4, 국민건강보험 환급금 금액 산정방식

 

국민건강보험 환급금 금액은 본인부담상한액에 따라 결정된다. 예를 들어 본인의 의료비 본인부담 상한액이 103만원이고 해당 연도 의료비 총지출액이 450만원일 경우,  450만원에서 103만원을 뺀 347만원을 건강보험 환급금으로 되돌려 받게 된다. 
그렇다면 본인부담 상한액은 어떻게 산정할까. 앞에서 살펴봤듯이 본인부담 상한제는 과도한 의료비 지출을 막기 위해 소득분위별로 상한액을 정하고, 이 금액을 넘는 의료비가 발생하면 국민건강보험 재정으로 가입자에게 되돌려 주는 제도다. 
그런데 이 과정에서 직장인 A와 B가 똑같이 병원에서 260만원의 치료비를 썼더라도, 소득이 연간 1000만원인 A와 6000만원인 B가 느끼는 경제적인 부담은 차이가 클 수밖에 없다. 
본인부담상한액은 이같은 불균형을 해소하기 위해 국민건강보험 가입자가 납부하는 건강보험료 금액(소득 수준)에 따라 10%씩 10단계로 나누고, 이를 다시 7개 구간으로 구분해 산정한다. 이때 가구당 소득수준을 10%씩 10단계로 나눈 것을 바로 '소득분위'라고 한다. 최저 소득구간은 1분위, 최고 소득구간이 10분위가 된다.
예를 들어 최고 소득구간에 해당하는 소득 10분위자(직장가입자 기준 2022년 월 건보료 23만5970원 초과)의 상한액이 1014만 원이면 연간 진료비가 이 금액을 넘지 않는 한 본인이 1014만원을 모두 부담해야 한다.
2020년까지 본인부담 상한액은 소비자 물가 변동률과 연동해 통상 5% 안에서 인상돼 왔다. 하지만 건보 재정이 최근 급격히 악화되면서 본인부담 진료비를 늘려 급여 지출과 불필요한 진료 횟수를 줄여야 할 상황이 됐다.
이에 따라 국민건강보험공단은 2020년부터 매년 일률적으로 인상되던 본인부담금 상한액을 소득에 비례해 부담이 커지도록 본인부담금 상한액 산정 구조를 개편했다. 소득이 많으면 많을 수록 본인부담 상한액이 늘어나는 구조로 바뀐 것이다. 

 

연도	병원 입원일수	소득분위별 본인부담 상한액
		1분위	2~3분위	4~5분위	6~7분위	8분위	9분위	10분위
2024	요양병원 120일 초과 입원	138만원	174만원	235만원	388만원	557만원	669만원	1050만원
	그 밖의 경우	87만원	108만원	167만원	313만원	428만원	514만원	808만원
2023	요양병원 120일 초과 입원	134만원	168만원	227만원	375만원	538만원	646만원	1014만원
	그 밖의 경우	87만원	108만원	162만원	303만원	414만원	497만원	780만원
2022	요양병원 120일 초과 입원	128만원	160만원	217만원	289만원	360만원	443만원	598만원
	그 밖의 경우	83만원	103만원	155만원
2021	요양병원 120일 초과 입원	125만원	157만원	212만원	282만원	352만원	433만원	584만원
	그 밖의 경우	81만원	101만원	152만원
※ 2024년 본인부담상한액은 국민건강보험법 시행령 개정 상황에 따라 변동될 수 있습니다. ※ 2023년 본인부담상한액은 2024년 8월 확정된다.

 

4. 국민건강보험 환급금 조회 방법

 

국민건강보험 환급금 조회(본인부담상한액 초과 미환급금 대상자 여부와 금액 조회)는 국민건강보험 홈페이지( http://www.nhis.or.kr)나 모바일 앱(The건강보험)에서 할 수 있다. 

 ·인터넷 홈페이지 조회 : 국민건강보험 홈페이지 → 인증서 로그인 → 민원여기요 → 개인민원 → 환급금(지원금) 조회/신청
 ·모바일 앱(The건강보험): The건강보험인증서 로그인 → 상단 조회 선택 → 환급금 조회/신청  

 

 

▶건강보험 환급금 조회하러 가기 

https://www.nhis.or.kr/nhis/etc/personalLoginPage.do

 

5. 국민건강보험 환급금 신청 방법 

 

국민건강보험 환급금(본인부담금 환급금) 지급 신청은 주소지 관할 국민건강보험공단 지사 방문, 유선, 우편 등 오프라인이나 온라인(공단 홈페이지, The건강보험 앱) 등을 통해 할 수 있다.  

 · 방문신청 : 주소지 관할 국만건강보험공단 지사를 방문해 신청(본인 신분증 필수 지참)  
 · 유선신청 : 국민건강보험공단 대표 전화(1577-1000)로 신청할 수 있음.(단, 이 경우 발송된 안내서 내역만 해당 계좌 접수 가능)
 · 서면신청: 환급금지급신청서에 은행명, 계좌번호, 예금주성명, 예금주 주민등록번호, 신청인과 수진자(환자)의 관계 등을 기재한 후 공단 지사로 우편 또는 FAX로 신청할 수 있음. 
· 인터넷 홈페이지 신청 : 국민건강보험 홈페이지 → 인증서 로그인 → 민원여기요 → 개인민원 → 환급금(지원금) 조회 → 환급금 신청
· 모바일 앱(The건강보험) 신청 : The건강보험인증서 로그인 → 상단 조회 선택 → 환급금 조회 → 환급금 신청 

6. 국민건강보험 환급금 신청 방법 [수진자(환자) 사망의 경우}  

 · 본인부담금환급금이 100만원을 초과할 경우 가족관계증명서, 상속 대표 선정 동의서, 환입 납부이행각서, 예금주 신분증 사본 등과 함께 제출해야 함. 
 · 본인부담금환급금 100만원 이하일 경우 가족관계증명서를 제출하고 신청하면 됨.  

7. 국민건강보험 환급금 유의(기타) 사항

 

· 국민건강보험 환급금(본인부담금환급금) 신청서 접수 후 지사 담당자 심사 승인완료 후 다음날 17시 이후 순차적으로 지급.
 · 국민건강보험 환급금(본인부담금환급금)을 지급한 후 해당 진료비에 대한 재심사나 요양기관의 이의신청 등으로 본인부담금이 조정된 경우 지급된 환급금은 환입(징수) 될 수 있음.  

  8. 나가는 말

 

만약 직장 퇴직 후 본인의 건강보험이 자녀의 피부양자로 등재되는 경우에는 직장 가입자(자녀)의 건강보험료를 기준으로 본인 부담 상한액이 결정된다. 

이 때문에 자녀가 여럿이라면  소득이 가장 낮은 자녀의 피부양자로 등록하는 것이 상대적으로 유리할 수 있다.